FORMULARIOS


SOLICITUD DE COBERTURA DE PROCEDIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD

ESTA SOLICITUD DEBE SER LLENADA POR EL MÉDICO TRATANTE EN FORMA COMPLETA PREVIA REALIZACIÓN PARA GESTIONAR LA COBERTURA POR LA ENTIDAD.

INFORME PARA MEDICACIÓN DE USO CRÓNICO

ESTA FICHA ESTA DESTINADA SOLO PARA PACIENTES BAJO TRATAMIENTO CRÓNICO. NO SE DEBERÁ TRANSCRIBIR MEDICAMENTOS DE USO OCASIONAL, NI AQUELLOS QUE REQUIERAN ESTRICTA VIGILANCIA.